Как патологоанатомы “Городской больницы №40” помогают ставить правильные диагнозы

Прижизненная морфологическая диагностика на биопсийном и операционном материале занимает до 80% объема работы патологоанатомического отделения больницы №40.

Своевременная и точная диагностика – важнейшая составляющая успешного лечения каждого пациента. Диагностический поиск позволяет распознать заболевание на ранних стадиях, а значит вовремя определиться с тактикой, ходом лечения и улучшить качество и образ жизни человека. Одними из важнейших звеньев лабораторной диагностики являются патоморфологические исследования, основанные на изучении строения и изменений, происходящих в тканях.

Диагностика онкологических заболеваний

В 2021 году в "Городской больнице №40" была восстановлена работа патологоанатомического отделения в реконструированном корпусе. Отделение оснастили современным гистологическим оборудованием и процессорами. Прижизненная морфологическая диагностика на биопсийном и операционном материале занимает до 80% объема работы отделения и составляет более 100 000 морфологических исследований пациентов стационара и поликлиник в год, особое место занимает диагностика онкозаболеваний.

Диагноз онкологического пациента начинается с того момента, когда патологоанатом берет микропрепарат и кладет его на столик микроскопа. До этого есть этапы – сбор материала с помощью тонкоигольной биопсии, трепан биопсии, иссечения органов, эндоскопических исследований. То есть основная идея в том, чтобы мы получили кусочек ткани, которая потом передается в патологоанатомическую лабораторию гистотехнологам для подготовки препарата.

Юрий Криволапов, д.м.н. профессор, врач-патологоанатом СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Патологоанатомическая лаборатория

Традиционные технологические методики, которые мы используем в своей лабораторной аналитической линейке, они включают в себя работу с двумя видами первичного материала. Это замороженный материал, либо материалы, прошедшие формалиновую фиксацию и залитые в парафин. Так называемый FFPE образец. То, что касается замороженного материала, это как правило, интраоперационные биопсии, когда пациент находится на операционном столе и в ходе оперативного вмешательства на замороженных препаратах в течение ограниченного количества времени порядка 20 минут. Мы от момента доставки материала на исследование должны будем ответить, ну, по большому счету, на один важный вопрос это опухоль или не опухоль. И тогда, соответственно, на этапе нахождения пациента в блоке принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Гораздо чаще лаборатория работает с материалом, прошедшем фиксацию в формалине – специальном химическом растворе, который позволяет сохранить структуры ткани. Далее следует процессинг – процесс обезвоживания, обезжиривания, пропитки материала парафином и изготовления парафинового блока.  

Вот единственное, что мы не можем доверить пока никому это ориентировка препаратов, то есть заливки его в парафиновый блок, и микротомия. Есть автоматические микротомы, есть автоматизированные системы, заливки, то есть полностью. Но вы знаете, человеческий фактор здесь в большей степени полезен, нежели вреден. Здесь резать надо микротомию, осуществлять надо лаборантом, живым человеком, чтобы она все это видела. Размещать на стекло должен тоже лаборант. То есть извлекать препарат из водяной бани, размещать его на предметном стекле, чтобы было понимание, как он потом пойдет в покраску этого все-таки человек. Толщину среза регулировать должен тоже. Каждый из этих этапов он имеет временной фактор. Вот так складывается где-то четверо суток.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

После получения срезов их помещают на предметные стекла и окрашивают для придания контрастности, чтобы различные компоненты клеток и тканей выявлялись более отчетливо. Весь процесс подготовки материала может занимать до 4 суток – только после этого препарат оказывается в микроскопе и становится объектом гистологического исследования.

Существует такое заблуждение у врачей даже в большей степени, что морфологическая диагностика – это объективный метод диагностики. Он объективизирует диагноз. Но с точки зрения того, кто это делает, это глубоко субъективный метод. И он построен на том, что за время моего обучения, приобретение опыта практической работы: чтение книг, листание атласов, слушание лекций, слушание семинаров, посещение профильных мероприятий конгрессов, конференций в моей голове, ну как пример, набирается определенная библиотека образов. И вот эту библиотеку образов я незаметным для всех способом, когда смотрю препарат листаю, и мне надо понять, на что это похоже, что я видел такое раньше, какие ассоциации у меня это вызывает.

Юрий Криволапов, д.м.н. профессор, врач-патологоанатом СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

На сегодняшний день ответ: "опухоль/не опухоль" уже мало кого устраивает. Практически никого не устраивает, поскольку появились целые отрасли внутри онкологической дисциплины, которые занимаются именно осуществлением специализированной химиотерапии. Для того, чтобы осуществлять такую химиотерапию, необходимо знать об опухоли максимально все.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Иммуногистохимическое исследование

Для определения биологических свойств опухоли и чувствительности опухолевых клеток к таргетным препаратам проводят иммуногистохимические исследования.

Мы состоим из клеток, клетки собираются в ткани, различные ткани и органы нашего организма происходят из различных зародышевых листков эктодермального происхождения, энтодермального, мезодермального. В зависимости от того, из какого зародышевого листка произошел тот или иной органов, из какой именно клетки того или иного органа выросла эта опухоль. Она имеет это типа как фингерпринт, как отпечаток пальца, определенные антигены белки. Вот опухоли они сохраняют, сохраняются от тех, от той клетки, с которой они произошли. То есть это, может быть, если это, например, опухоль эпителиального происхождения, то обязательно будут цитокератины. Если это лимфомы, то будут виментины, если это меланома, то будут маркеры, которые именно на клетки меланоцитарного ряда. Даже если меланома, клетки меланомы не содержат элемента, видимого глазом. И это все позволяет более точно диагностировать и в дальнейшем лечить.

Наталия Аникеева, биолог патологоанатомического отделения СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Здесь принципиально понять несколько пунктов. Пункт первый – это где же все-таки находится первый источник опухоли? Потому что для каждых источников своя химиотерапия. Второй пункт. Чем мы можем помочь пациенту, помимо постановки правильного диагноза? То есть для разных локализаций существуют определенные мутации, которые мы можем определить иммуногистохимическим путем. К примеру, для опухоли легкого бывает мутация ALK, ROS, EGFR. Если мы их определим, человек получит таргетное специализированное лечение, возможно, даже в монотерапии без химиотерапии. Это снизит токсичность на организм. В некоторых случаях, если пациент находится на реанимационной койке и ему нельзя назначать химиотерапию, это для него будет единственный шанс выжить.

Антон Бучака, врач-патологоанатом СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Цифровизация в медицине

В последнее время в патологоанатомическую практику активно внедряется метод полного сканирования стекол, позволяющий перевести изображения патологоанатомических препаратов в цифровой формат.

Моя задача как специалиста, работающего со сканирующим микроскопом, заключается в переводе гистологического стекла с физического носителя в цифровой формат. Для того, чтобы получить изображение в наилучшем качестве, мне необходимо его правильно подготовить перед загрузкой. Для этого я должна очистить стекло от лишних элементов: отпечатки пальцев, пометки, нанесенные маркером и также сопоставить размеры стекла для аппарата. Я занимаюсь созданием цифровой библиотеки, в которой при необходимости было бы удобно работать любому сотруднику. Цифровая библиотека состоит из разделов: папка, в которую загружаются препараты для докторов, архивные материалы, и на те препараты, которые будут использованы в научных целях. Особенность сканирующего микроскопа заключается в том, что в нем установлены точно такие же объективы, как и в обычном микроскопе, но из-за особенностей строения у нас изображение получается намного лучше и четче. Врач с помощью этого скана может гораздо быстрее просмотреть материал, так как у него весь препарат представлен целиком, а не частями, как это бывает в обычном микроскопе.

Анастасия Фионина, оператор ЭВМ СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Отсканированные препараты открывают большие возможности для создания цифровых библиотек, помогающих специалистам в интерпретации, научной и образовательной работе, также образцы могут отправляться на консультацию по всему миру для получения второго экспертного медицинского мнения.

Флуоресценция – это процесс не вечный. Поэтому вот этот материал, он просто его флуоресценция заканчивается и все, и стекло можно выкинуть. И только бумажный ответ укажет вам на то, что там было. Но вы уже никогда не узнаете, как оно выглядело. Поэтому современные средства сканирующей микроскопии изначально априори содержит в себе фиш модули, так называемые фиш – это флуоресцентная In situ гибридизация, которые позволяют сразу перевести этот образ в цифру, присвоить ему номер и положить в соответствующую папку от маркировать его как образец такого-то пациента.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Гистологическое исследование материала

Гистологическое исследование помогает установить точный диагноз не только в случае развития онкологического процесса, но и при ряде других заболеваний.

Сегодня лечить нефрологического пациента, не располагая данными о биопсии почки, практически невозможно, подобрать терапию правильным образом эмпирически в этой ситуации без знания того, что, собственно, происходит в почечном клубочке, в почечных канальцах, в кровеносных сосудах почки практически невозможно. Заболевания кожи: воспалительные дерматозы они очень похожи иногда на опухоли кожи, на лимфомы кожи и в некоторых ситуациях поставить диагноз без биопсии кожи довольно сложно. И это особый вид патологоанатомической диагностики, потому что одного рассматривания биопсии кожи в микроскоп бывает недостаточно. В диагностике ревматологических заболеваний, кстати, нередко требуется биопсия кожно-мышечного лоскута. Иногда становится важным компонентом диагноза, без которого, например, разобраться в характере или васкулита или дерматомиозита бывает сложно. Есть инфекции, которые стали уже привычными для диагностики. У патологоанатома это хеликобактер пилори – такая очень широко распространенная инфекция, которая поражает слизистую оболочку желудка, приводит к гастриту. А теперь известно, что и длительно текущий гастрит хеликобактерный иногда становится фоном для развития онкологического процесса. И это тоже очень важно знать, поскольку материал легко доступен.

Юрий Криволапов, д.м.н. профессор, врач-патологоанатом СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

От качества пробоподготовки биологического материала зависит точность лабораторной диагностики и последующий результат лечения, поэтому сегодня огромное значение в работе патологоанатомических отделений отводится технологическим новшествам и подготовке препаратов. В 2023 году в городской больнице №40 состоялся первый конгресс по лабораторной гистотехнологии с международным участием ведущих экспертов-патологоанатомов и специалистов направлений, неразрывно связанных с гистологическими исследованиями. На базе полноформатной лаборатории патологоанатомического отделения Городской больницы номер 40 прошли мастер-классы и практический турнир среди лабораторных техников, технологов и лаборантов.

Мы имеем очень большое преимущество перед лабораториями, которые по какой-то причине не имеют возможности по формату исследования. Большую помощь здесь нам оказывают центры амбулаторной онкологической помощи, которые являются аккумуляторами. Вот всей информации о пациенте. И используя оптимизированный уровень маршрутизации и логистики, мы иногда оказываем помощь пациенту в таком формате, что он даже не знает, где это происходило.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

В прижизненной морфологической диагностике есть специальные системы контроля качества. Они бывают и внутренние с точки зрения того, что я должен всегда понимать, что я ожидаю увидеть в конкретном контексте, а также они есть выстроенные специальными стандартными операционными процедурами, некими инструкциями, которые нужно выполнять. И тогда вероятности технологических ошибок будут значительно меньше или исключены вообще. Но, тем не менее, надо понимать, что вообще не существует видов деятельности человека, в которых бы ошибки были исключены полностью. Наша задача сделать так, чтобы этих ошибок было как можно меньше, и цена их была тоже как можно меньше, потому что всегда это цена конкретного человека, конкретного заболевания, конкретной ситуации. И если говорят, что там ошибка была допущена в 1% случаев, то для того пациента, который вот этот 1%, она допущена в 100, для него это 100%.

Юрий Криволапов, д.м.н. профессор, врач-патологоанатом СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Смотреть в микроскоп могут все. А видеть немногие по-настоящему.

Сергей Гладченко, заведующий патологоанатомическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница №40"

Ранее в Сестрорецке рассказали, какой будет медицинская реабилитация.

Источник